Recursos de Navarra contra los TCA
Es un Seguro que protege a los estudiantes, menores de 28 años, que cursen estudios oficiales desde 3º de Educación Secundaria Obligatoria (E.S.O.), hasta el final del 3er ciclo universitario, mediante prestaciones sanitarias y económicas, en caso de asistencia médica, accidente escolar e infortunio familiar.
Cobertura
- El Seguro Escolar cubre los casos de
- Enfermedad y asistencia médica y farmacéutica
- Cirugía general,
- Neuropsiquiatría. Dentro de las enfermedades protegidas por el Seguro Escolar, se encuentra la neuropsiquiatría que incluye el tratamiento en régimen de internamiento o ambulatorio de los procesos neuropsiquiátricos que, por su gravedad, afecten a la continuidad de los estudios, excluidos los denominados trastornos del desarrollo psicológico y del comportamiento y de las emociones, de comienzo habitual en la infancia y adolescencia.
Las sesiones de psicoterapia realizadas por psicólogos se incluyen siempre que sean prescritas por un psiquiatra.- Tocología,
- Tuberculosis pulmonar y ósea.
- En determinados casos se pueden otorgar prestaciones de fisioterapia, radioterapia, cobaltoterapia.
- accidente escolar e
- infortunio familiar
- fallecimiento del cabeza de familia o
- ruina familiar
Prestaciones del Seguro Escolar
Pueden ser
- Prestaciones económicas: consisten en el reconocimiento en favor del estudiante de un pago único o pensión por las afecciones sufridas, como puede ser una incapacidad por accidente o una indemnización por infortunio familiar.
- Prestaciones de asistencia sanitaria: el Seguro Escolar no presta la asistencia sanitaria, sino que reembolsa, con el límite de las tarifas aplicables a cada tratamiento o medicación, la asistencia sanitaria que se haya prestado en un centro privado sanitario.
- Se prestarán mientras dure la asistencia médica.
- Se abonarán los medicamentos siempre que no estén excluidos de la financiación de la Seguridad Social.
- En los casos de internamiento, la asistencia farmacéutica será completa sin coste alguno para el estudiante.
- En tratamiento ambulatorio, se abonará el 70% del importe de la misma, correspondiendo al beneficiario el abono del 30% restante.
Prestaciones por Accidente Escolar: Asistencia médica y farmacéutica, indemnizaciones económicas por incapacidad y gastos de sepelio. https://www.seg-social.es/wps/portal/wss/internet/Trabajadores/PrestacionesPensionesTrabajadores/28622/28635/28650
Prestaciones Enfermedad https://www.seg-social.es/wps/portal/wss/internet/Trabajadores/PrestacionesPensionesTrabajadores/28622/28635/28653
Asistencia médica, asistencia farmacéutica y gastos de sepelio.
- El Seguro Escolar se destina a paliar los efectos negativos del gasto sanitario privado asumido por el alumnado. Incluye
- Cirugía general,
- Neuropsiquiatría, Dentro de las enfermedades protegidas por el Seguro Escolar, se encuentra la neuropsiquiatría que incluye el tratamiento en régimen de internamiento o ambulatorio de los procesos neuropsiquiátricos que, por su gravedad, afecten a la continuidad de los estudios, excluidos los denominados trastornos del desarrollo psicológico y del comportamiento y de las emociones, de comienzo habitual en la infancia y adolescencia.
Las sesiones de psicoterapia realizadas por psicólogos se incluyen siempre que sean prescritas por un psiquiatra.
- Tocología,
- Tuberculosis pulmonar y ósea.
- En determinados casos se pueden otorgar prestaciones de fisioterapia, radioterapia, cobaltoterapia.
Prestaciones por enfermedad
La prestación por enfermedad comprende la asistencia farmacéutica, indemnizaciones por gastos de sepelio en caso de fallecimiento, la asistencia médica, incluida la hospitalización cuando proceda, que está constituida por los servicios que, a continuación, se indican, así como la práctica de medicina preventiva que, en su caso, corresponda.
Duración:
La cobertura económica, en todo o en parte, de la asistencia médica prestada en un centro o profesional sanitario privado, será prestada desde la fecha de presentación de la solicitud al INSS por asistencia de enfermedad, mientras ésta lo precise y hasta su curación o la fecha de terminación del curso (si llegada esta fecha no se hubiera matriculado de nuevo).
Excepto en el caso de accidente escolar, las prestaciones sanitarias se solicitarán con carácter previo a la asistencia.
Por la asistencia prestada antes de la presentación de la solicitud, no se produce la cobertura, salvo que la asistencia haya sido de urgencia. Es preciso que la urgencia se indique en el informe del centro o profesional privado y se valore como tal por este Instituto. En caso de urgencia, la solicitud podrá presentarse en un plazo de cinco años.
La asistencia médica cubierta por el Seguro Escolar comprende:
Cirugía general:
- Están incluidas todas las especialidades a excepción de las puramente estéticas y comprende los servicios de alojamiento y manutención, quirófano, la asistencia médica y farmacéutica, así como las prótesis de sustitución (no las ortopédicas).
- Los gastos originados durante el internamiento desde el día del ingreso hasta el día del alta, así como los gastos derivados del diagnóstico que motive la intervención quirúrgica.
Neuropsiquiatría:
- Incluye el tratamiento en régimen de internamiento o ambulatorio de todos los procesos neuropsiquiátricos que por su gravedad afecten a la continuidad de los estudios, excluidos los denominados trastornos del desarrollo psicológico y del comportamiento y de las emociones de comienzo habitual en la infancia y adolescencia.
- Las sesiones de psicoterapia aplicadas por psicólogos estarán incluidas siempre que sean prescritas por un psiquiatra.
- La prestación de neuropsiquiatría tiene una duración inicial máxima de seis meses. Para su ampliación, debe solicitarse la prórroga dentro de los últimos treinta días del periodo reconocido.
- Ejemplo: si se reconoce una prestación de neuropsiquiatría de enero a junio, debe solicitarse la prórroga en los treinta días previos al último día de junio reconocido.
Tocología:
- Comprende las visitas al tocólogo previas al parto, los honorarios médicos (tocólogo, anestesista, enfermero y comadrona) y los gastos de internamiento como si se tratase de cirugía.
- No comprende los gastos de atención a los recién nacidos.
Tuberculosis:
- En los casos de tuberculosis pulmonar, comprende los servicios de alojamiento y manutención en los centros sanatoriales adecuados, los cuidados médicos, pequeña y gran cirugía torácica y la asistencia farmacéutica necesaria.
- En los casos de tuberculosis ósea, comprende los servicios de alojamiento y manutención en los centros adecuados, el tratamiento médico quirúrgico y la asistencia farmacéutica.
- El período de hospitalización o tratamiento se fija en 18 meses, prorrogables por períodos de 3 meses hasta un máximo total de 3 años, sin solución de continuidad.
En determinados casos, se pueden otorgar prestaciones de fisioterapia, cobaltoterapia, radioterapia, riñón artificial y radioterapia.
Fisioterapia:
- Se reconocerá cuando esté médicamente justificada en los tratamientos posteriores a una cirugía o en casos de traumatismos derivados de accidente escolar.
- El tratamiento conlleva un número máximo de 30 sesiones, si bien se puede superar con carácter extraordinario dicho número de sesiones en los casos en que el asesor médico del Seguro Escolar lo considere necesario.
- Se abonará conforme a las tarifas vigentes.
Quimioterapia, radioterapia y cobaltoterapia:
- Cubre sesiones de tratamiento, medicación, farmacia hospitalaria, material desechable, pruebas de laboratorio, transfusiones de sangre, pruebas radiológicas y diagnósticas, así como estancia en el hospital.
- Se abonará el 30 % de la factura presentada, correspondiente a los conceptos relacionados en el párrafo anterior, con el límite de 1.502,53 euros.
La cobertura sanitaria del Seguro Escolar estará supeditada a la presentación de la solicitud. No podrán abonarse los servicios prestados antes de su presentación, salvo que se trate de una asistencia de urgencia y esta se reconozca como tal por este Instituto.
Para la prórroga de neuropsiquiatría, esta deberá solicitarse en los últimos treinta días del periodo semestral anterior. No podrá reconocerse la prórroga solicitada más tarde de dichos treinta días.
Cuando la asistencia sanitaria se haya percibido en un centro no colaborador, y el estudiante haya sufragado las facturas, al presentar estas ha de justificar su previo abono al centro ante el INSS. Bien mediante un justificante del pago de la factura (transferencia bancaria) o el sellado del pago de la factura por el centro.
Prestaciones por Infortunio familiar: Prestación económica por fallecimiento del cabeza de familia o ruina familiar. https://www.seg-social.es/wps/portal/wss/internet/Trabajadores/PrestacionesPensionesTrabajadores/28622/28635/28656
Beneficiarios
El beneficiario de las prestaciones del Seguro Escolar es el estudiante, excepto en las indemnizaciones por fallecimiento por accidente o enfermedad en que serán los familiares.
Estudiantes incluidos
Requisitos
Cuantías / Pagos
Procede el reintegro íntegro de los gastos sanitarios ocasionados al estudiante en el supuesto de que la asistencia sanitaria -médica y farmacéutica- cumpla los siguientes requisitos:
- Sea derivada de un accidente escolar y de carácter urgente.
- Sea dispensada en un centro no concertado de una provincia en que no exista ningún centro autorizado o concertado del Seguro Escolar
El pago de las prestaciones económicas puede ser pago directo en la entidad financiera que tenga asignada la Dirección Provincial del INSS o por transferencia en la entidad financiera elegida en la solicitud.
Documentos
DNI o libro de familia. Documento acreditativo de la identidad, para los extranjeros
Estudiantes no universitarios: Certificado del centro de estudios
Estudiantes universitarios: Resguardo del impreso de matrícula
Documentación específica para cada prestación
Dónde presentarlos
En cualquiera de los Centros de Atención e Información de la Seguridad Social.
Plazos
El plazo para solicitar las prestaciones derivadas de accidente escolar es de un año.
El plazo para solicitar gastos de sepelio, infortunio familiar y otras prestaciones económicas es de cinco años.
El reconocimiento o denegación de las prestaciones del Seguro Escolar se resolverán y notificarán en un plazo máximo de 90 días.
Concesión/Denegación
El Director Provincial del INSS dictará resolución concediendo o denegando la prestación solicitada
Entidad competente
El reconocimiento del derecho y el pago de las prestaciones es competencia de la Dirección Provincial del Instituto Nacional de la Seguridad Social (INSS) donde se haya presentado la solicitud.
En el caso de prestaciones sanitarias es competente la Dirección Provincial del INSS de la provincia donde se haya prestado la asistencia sanitaria.
Incompatibilidades.
Cuando el estudiante es titular de la Seguridad Social, recibirá las prestaciones sanitarias a través de la Seguridad Social.
Cuando el estudiante es beneficiario de un titular de la Seguridad Social: recibirá las prestaciones sanitarias a través del Seguro Escolar.
Otros datos de interés
La asistencia en un centro privado podrá recibirse en un centro colaborador o no colaborador. La diferencia entre ambos centros reside en quién sufraga inicialmente los gastos de la asistencia.
Siempre que se reconozca la prestación, si se asiste a un centro colaborador, el Seguro Escolar reembolsará todo o parte del importe al centro sanitario. El listado de centros colaboradores se encuentra en el siguiente enlace: Seguridad Social: Prestaciones / Pensiones de Trabajadores (seg-social.es).
Si el estudiante asiste a un centro no colaborador, el estudiante abonará primero el tratamiento al centro sanitario, y podrá solicitar el reembolso de todo o parte al Seguro Escolar.
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EXHIBICION DE LOS DOCUMENTOS SIGUIENTES ORIGINALES Y EN VIGOR:
PRESENTACIÓN DE LOS DOCUMENTOS SIGUIENTES O FOTOCOPIA COMPULSADA O COPIA PARA PROCEDER A SU COMPULSA:
a) Prestaciones sanitarias:
1. Derivadas de accidente escolar:
- Parte de accidente, que se cumplimentará en el punto 4 de la solicitud.
- Certificado médico de baja.
2. Cirugía, tocología, neuropsiquiatría y tuberculosis pulmonar y ósea:
- Certificado médico oficial en el conste el facultativo que va a prestar la asistencia médica, con indicación del número de colegiado, domicilio del centro o consulta, especialidad, fecha y centro hospitalario del ingreso, en su caso, diagnóstico, tratamiento prescrito y tiempo aproximado necesario para su curación.
- El certificado anterior podrá sustituirse por el informe de urgencia médica, cuando proceda.
- Para neuropsiquiatría, el psiquiatra deberá indicar el diagnóstico según las clasificaciones internacionales DSM-III-R o CIE/10, la descripción breve del estado actual del paciente, el tratamiento farmacológico y terapia psicológica indicada y si esta última va a ser realizada por un psicólogo o por el propio psiquiatra.
3. Fisioterapia, radioterapia, cobaltoterapia, radioterapia y riñón artificial:
además de lo indicado en el punto anterior, un historial médico que motive la solicitud, en el que se indicará el número de sesiones, el tipo de éstas y el presupuesto total del tratamiento.
La solicitud de todas las prestaciones recogidas en los puntos 2 y 3 de este apartado será previa a la asistencia médica para el reconocimiento del derecho. Únicamente podrá reconocerse el derecho al reembolso de los tratamientos prestados tras presentarse la solicitud, no anteriores. Solamente en los casos de extrema urgencia, acreditada por el facultativo, podrá presentarse en el plazo de 5 años.
b) Prestaciones económicas:
Indemnizaciones por infortunio familiar: Libro de Familia y título de familia numerosa cuando se ostente esta condición.
- Fallecimiento del cabeza de familia: Certificado de defunción.
- Ruina o quiebra: documentos que acrediten claramente el hecho causante de la ruina o quiebra, así como la fecha en que sucedió.
- Prórroga de la prestación de infortunio familiar: documento acreditativo de las materias cursadas durante el año académico anterior, con el fin de comprobar el aprovechamiento del curso.
Indemnizaciones por incapacidades derivadas de accidente escolar:
- Parte de accidente escolar.
- Certificado médico que especifique el proceso evolutivo e indique las secuelas definitivas, así como la disminución de la capacidad del accidentado, en orden a los estudios que realizaba.
Indemnizaciones por gastos de sepelio derivados de accidente, sea o no escolar, y enfermedad:
- Parte de accidente (sólo si es accidente escolar).
- En caso de fallecimiento por enfermedad, informe médico en el que se haga constar que el afiliado víctima de enfermedad ha fallecido a consecuencia de la misma en los dos años siguientes a la fecha en que la contrajo y que la imposibilidad de continuar los estudios ha durado hasta su muerte.
- Certificado de defunción tanto para accidente como enfermedad.
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La cobertura del Seguro Escolar comienza en el año escolar en el que el estudiante comienza a ser beneficiario de este Régimen, no se corresponde con el año natural. Con carácter general, el curso comienza el 16 de septiembre y finaliza el 15 de septiembre del año siguiente.
Los estudiantes que no reúnan las anteriores condiciones de aplicación del Seguro Escolar no tendrán la obligación de abonar la cuota del Seguro Escolar. Por tanto, los centros obligados a remitir el listado de alumnos incluidos en el Seguro Escolar a la Tesorería General de la Seguridad Social y a la correspondiente consejería de Educación no deberán incluir a los estudiantes exentos del Seguro Escolar.